La persistance de la fièvre, de la toux et d'autres symptomes respiratoires pendant la deuxième semaine évoque une surinfection bactérienne des bronches et des poumons en général pneumococcique ou staphylococcique. En cas de pneumonie, la toux s'aggrave avec expectoration purulente ou sanguinolente. Des rales crépitants ou sous-crépitants peuvent être perçus en regard des segments pulmonaires atteints.

L'encéphalite, la myocardite et la myoglobinurie sont des complications inhabituelles de la grippe, survenant habituellement pendant la convalescence, si jamais elles sont présentes. Le virus est rarement retrouvé dans les organes atteints en dehors des voies respiratoires, et la relation spécifique dans la physiopathologie de ces maladies extra-pulmonaires ne peut pas être établie avec certitude. Cependant, une incidence accrue de telles affections suit régulièrement les pandémies de grippe de type A. Le syndrome de Reye, caractérisé par une encéphalite avec stéatose hépatique, hypoglycémie et hyperlipidémie, a été fortement associé à des épidémies de grippe B, notamment chez l'enfant ayant reçu de l'aspirine.

Diagnostic

Dans la grippe non compliquée, la numération leucocytaire est normale. Fièvre et symptômes généraux graves différencient la grippe du rhume banal. Au stade précoce de l'infection ou dans les cas non compliqués, l'examen thoracique est habituellement normal.

Pendant les épidémies, l'isolement précoce et l'identification du type et du caractère antigénique des virus grippaux peuvent être utilisés pour la recommandation d'une vaccination continue et d'agents antiviraux. Ainsi, les départements de santé locaux ou nationaux et parmi eux les Centers for Disease Control (Centres pour le Contrôle de la Maladie) et les World Health Organization Collaborating Influenza Centers, sont disponibles pour aider à l'identification des souches.

Le diagnostic spécifique de grippe, même s'il est rarement nécessaire, peut être établi définitivement par l'isolement du virus, la mise en évidence des cellules infectées dans les sécrétions par des méthodes immunologiques ou moléculaires pour identifier les composants viraux, ou pour détecter une augmentation des taux des Ac spécifiques pour l'AH ou l'AN dans des tests sérologiques. Le virus est plus facilement isolé à partir des sécrétions respiratoires, par replication en cultures de tissus. Le type de prélèvement peut être une expectoration, ou plus souvent un produit de lavage nasopharyngien ou un gargarisme dans une solution physiologique tamponnée. La production est max pendant la phase symptomatique précoce, mais l'examen des sécrétions au-delà de la première journée améliore la possibilité d'effectuer le diagnostic. Une petite quantité de protéines comme l'albumine ou la gélatine ajoutée après le recueil du prélèvement augmente la viabilité du virus. Si nécessaire, du lait écrémé dilué peut être utilisé comme milieu de prélèvement et de transport.

Les tests sérologiques utilisés sont principalement les tests de fixation du complément (FC) et d'inhibition de l'hémagglutination (IH), mais les dosages immuno-enzymatiques (EnzymeLinkedImmunosorbentAssay, ELISA) sont de plus en plus utilisés. Si nécessaire, la meilleure technique consiste à recueillir plusieurs échantillons sériques, le premier au début de la maladie et un autre  2 semaines plus tard. Les 2 échantillons sont analysés simultanément pour mettre en évidence une élévation du titre d'Ac spécifiques. Si on ne dispose que d'un seul prélèvement effectué lorsque la maladie est déjà à un stade avancé, un titre élevé d'Ac peut indiquer une infection récente. Le titre d'Ac inhibant l'hémagglutination est mieux corrélé à la séroneutralisation du virus et peut être utilisé comme indicateur de l'état de protection contre l'infection par des souches spécifiques.

Une leucocytose, avec des formes jeunes sur le frottis sanguin, est un signe utile pour le diagnostic d'une pneumonie bactérienne de surinfection ou d'une pneumonie mixte, virale et bactérienne. Les échantillons d'expectoration purulente doivent être prélevés pour le frottis, colorés par la méthode de Gram et examinés à la recherche de GB et de bactéries. Lors de l'apparition des complications, des cultures de crachats, des hémocultures et d'autres tests diagnostiques doivent être effectués pour identifier les espèces bactériennes spécifiques et leur sensibilité aux antibiotiques.

Le diagnostic différentiel comprend les autres causes virales de pathologies respiratoires qui ressemblent à la grippe : virus para-influenzae, virus respiratoire syncytial et (rarement) rhinovirus et échovirus. Pour différencier la grippe d'autres infections respiratoires, les caractéristiques épidémiques, la saison de l'année, et la déclaration de grippe dans la population peuvent être importantes.

Pronostic

Bien que les personnes saines présentent des anomalies de la clairance pulmonaire et de la ventilation pendant quelques semaines après la phase aiguë, la guérison est la règle dans la grippe non-compliquée. Les complicaitons graves d'origine virale nécessitent une hospitalisation et sont potentiellement fatales, plus fréquemment aux âges extrêmes (les enfants < 12 mois, les adultes > 65 ans) et chez les personnes atteintes de pathologies chroniques cardiaques et surtout pulmonaires. La mortalité liée à la pneumonie et à la grippe (une des 10 principales causes de décès aux USA) a dépassé régulièrement les 20 000 décès annuels pendant les épidémies des 20 dernières années. Un tt antibiotique approprié diminue le taux de mortalité due à la pneumonie bactérienne secondaire.

Prévention

L'exposition au virus de la grippe par l'infection ou la vaccination entraîne temporairement la résistance à la ré-infection par le même type de virus.

Vaccination: les vaccins qui comprennent les souches prévalentes de virus grippaux réduisent l'incidence d'infection chez les sujets vaccinés quand la EA et/ou la NA des souches immunisantes correspondent aux souches infectantes. L'immunité est moins efficace lors d'une variation antigénique notable dans les souches virales émergeantes et la vaccination ne fournit aucune protection quand une mutation antigénique majeure survient, à moins que la vaccination ne prenne en compte cette nouvelle souche. La vaccination est préparée à partir du liquide allantoïde ou d'embryons d'oeufs infectés ainsi que de virus entier inactivé ou de préparations de virions incomplets et est standardisée pour fournir une masse antigénique définie de EA. Cependant, d'autres méthodes de préparation sont à l'étude, elles comprennent l'EA et la NA purifiés des protéines produites par des techniques d'ADN recombinant. Les vaccins à virus vivant atténué administrés par voie intranasale ont récemment démontré leur capacité d'immunisation avec une administration simple et bien tolérée. Ils provoquent la formation d'Ac sécrétoires spécifiques au niveau de la porte d'entrée du virus et peuvent fournir une protection additionnelle par des réponses immunologiques (p. ex. lymphocytes T cytotoxiques) induites par les protéines virales internes.

Une vaccination annuelle est conseillée pour les patients présentant une affection cardiaque et pulmonaire, pour les personnes âgées, pour les patients porteurs de nombreuses autres maladies chroniques, et pour le personnel de soins à domicile ou à l'hôpital. Puisque les pneumocoques sont fréquemment responsables de surinfections bactériennes, une stratégie prudente et recommandée consiste à immuniser les sujets à haut risque de complications avec un vaccin pneumococcique (une seule fois). Les femmes enceintes qui entrent dans la catégorie à haut risque ou dont le 3^e trimestre de grossesse survient pendant les mois d'hiver doivent être également vaccinées contre la grippe.

Une vaccination annuelle est conseillée afin de maintenir le taux d'Ac et pour se conformer aux changements des souches virales. La vaccination IM est effectuée de préférence en automne, pour que les taux des Ac soient élevés pendant les mois où la fréquence de la maladie est la plus haute (de novembre jusqu'à mars, aux USA). Chez les personnes vaccinées pour la première fois, la réponse max à la vaccination est obtenue en environ 2 semaines.

Avec les vaccins à sous-unités virales purifiées actuellement disponibles, les réactions locales ou générales sont rares ou minimes et ont une courte durée. Les enfants < 13 ans doivent recevoir le vaccin préparé à partir de sous-unités virales, car les effets secondaires sont moindres. Cependant, les enfants ayant moins d'occasions d'être exposés au virus grippal, une première injection et une dose de rappel (de 0,5 ml chacune pour les enfants de 3 à 10 ans, 0,25 ml pour les enfants de 6 à 35 mois) à 1 mois d'intervalle sont recommandées à moins qu'une vaccination n'ait été effectuée les années précédentes. Chez l'adulte, on peut administrer 0,5 ml de vaccin préparé à partir du virus complet ou de sous-unités virales.

Médicaments antiviraux: l'amantadine et la rimantadine sont des antiviraux efficaces dans la prévention des grippes causées par les virus influenza A mais non de l'infection à influenza B. Pour les 2 médicaments, le dosage de 100 mg per os 2 fois/jour peut être utilisé. Pour éviter des effets indésirables de surdosage, la dose doit être réduite chez l'enfant (5-8 mg/kg/j jusqu'à un max de 200 mg/j pour l'amantadine et 5 mg/kg/j en une seule dose jusqu'à un max de 150 mg/j pour la rimantadine), chez le sujet âgé (pas plus de 100 mg/j, ou si la fonction rénale est diminuée. S'il existe une insuffisance hépatique, la dose de rimantadine doit être ajustée. Les sujets n'ayant pas été vaccinés auparavant doivent recevoir le vaccin pendant la période d'administration de l'amantadine ou de la rimantadine; les médicaments antiviraux peuvent être arrêtés dans 2 à 3 semaines. Si le vaccin ne peut être administré, l'amandaine ou la rimantadine doivent être poursuivies epndant toute la durée de l'épidémie, habituellement 6 ou 8 semaines.

L'amantadine et la rimantadine provoquent de la nervosité, de l'insomnie et d'autres effets secondaires du SNC chez environ 10 % des sujets. Les effets indésirables sont doses dépendants et sont plus fréquents avec l'amantadine qu'avec la rimantadine ; ces effets secondaires sont plus accentués chez les sujets âgés et ceux ayant une affection du SNC ou une altération de la fonction rénale. La résistance médicamenteuse est fréquente.

Traitement

• Le traitement de fond est symptomatique dans la plupart des cas.

• Le patient doit se reposer et s'hydrater.
  

• Si les symptômes généraux de la grippe aiguë non compliquée sont graves, une chimiothérapie antigrippale, des antipyrétiques et des analgésiques sont utiles. L'amantadine et la rimantadine ont un effet favorable sur la fièvre et les symptômes respiratoires si elles sont administrées au début d'une grippe de type A sans complication ou même dans une pneumonie virale.
  

• La résistance à un des médicaments les rend tous 2 inefficaces. Les souches résistantes ne sont pas fréquentes. La ribavirine administrée précocement à fortes doses par voie orale chez l'adulte ou en aérosol chez l'enfant peut réduire la durée de la période fébrile et l'excrétion virale dans les cas graves d'infections à virus influenzae A ou B ; elle peut être également efficace dans la pneumonie grippale primaire.
  

• Chez l'adulte, on peut administrer 600 mg d'aspirine ou 650 mg per os de paracétamol toutes les 4 h.
  

• Chez l'enfant, le paracétamol (10 à 15 mg/kg toutes les 4 à 6 h, sans dépasser 5 doses/24 h) est préférable, parce que l'aspirine peut augmenter le risque de syndrome de Reye.
  

• L'administration temporaire d'un décongestionnant nasal peut être utile transitoirement pour soulager l'obstruction nasale.
  

• Les fumigations peuvent soulager les symptômes respiratoires et prévenir l'assèchement des sécrétions.
  

• Les surinfections bactériennes exigent une antibiothérapie appropriée.